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北京市医疗保险局-医疗保险基金监管立法正在进行中

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北京市医疗保险局-医疗保险基金监管立法正在进行中

  

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北京市医保局:医保基金监管立法正在进行

 

  “沈阳保险诈骗”热引发医疗保险基金的使用和管理备受关注。1月13日,在第十五届全国人民代表大会第二次会议上代表的询问和委员的咨询活动中,北京市医疗保险局党组书记于表示,北京市医疗保险基金监管立法正在进行中,目前处于初步调查阶段,但由于情况复杂,今年难以完成。下一步,北京市医疗保险局将通过严格医疗保险支付管理、推广互补保险类型等措施,共同规范医疗保险基金监管。

  医疗保险基金立法正在进行中。

  2018年11月刚刚成立的北京市医疗保险局已经将医疗保险基金立法提上了议事日程。关于条例的具体时间表,于表示,医保局作为一个新成立的部门,其工作内容和职能还有待明确,医保报销标准本身也需要非常复杂的论证,很难在2019年完成。

  于进一步解释说:“目前,北京市医疗保险报销所用的费用都比较陈旧,甚至很多项目都没有反映出来。随着医疗消费改革的不断推进,许多医疗项目的价格也在发生变化,我们将继续调整封顶线,因此价格和报销将会有更多的调整。”。

  目前,我国医疗保险监管领域主要依据国家法律法规,包括《社会保险法》、《行政处罚法》、《刑法》等。日前,全国人大常委会发布立法解释,明确规定骗取医疗保险基金是刑法规定的骗取公私财物的行为,并将骗取保险金纳入刑法规制范围。但是,执法的主体、范围和程序并不明确。

  在机构改革职能调整后,以法律的形式规定医疗保险监管制度已成为外界的期望之一。

  1月12日,全国医疗保障工作会议在北京召开,会议将医疗保险基金安全列为2019年工作重点。会议指出,今年,医疗保障部门将把维护医疗保险基金安全作为首要任务,加强对医疗保险基金的监管,巩固打击欺诈和保险欺诈的高压态势。

  严格医疗保险支付管理。

  此外,严格管理医疗保险支付是确保医疗保险基金安全的另一种方式。日前,国家医疗保险局下发了《关于申报全国疾病诊断相关人群付费试点的通知》,明确加快了DRGs全国疾病诊断相关人群付费试点。北京作为全国试点的重点地区,一直非常重视DRGs的推广。

  于表示,目前北京正在模拟疾病支付,这种支付方式将对医疗价格和医疗费用产生影响。为了确保整个医疗体系的平稳过渡,北京逐步降低了价格,将疾病支付与其他支付结合起来,以覆盖更多的疾病。此外,还可以结合多种支付方式改革复合支付体系,如继续执行中的全面预算支付管理、按人头支付、按病种支付等。

  北京最近启动的医疗消费联动改革也拉开了新一轮规范医疗支付行为的帷幕。北京市卫生和卫生委员会表示,医疗消费挂钩改革将调整1600多种医疗项目的价格,提高反映医务人员技术服务价值的项目价格,取消以前不合理的奖金。

  于透露,1600件医疗用品的价格调整将在今年年中实施,随后将启动第二轮价格改革。预计将在此基础上调整500种医疗用品的价格。通过完善多元复合医疗保险支付方式,推进医疗服务和支付方式的规范化、精细化管理,不仅可以实现医疗费用和医疗质量的双重控制,还可以引导医疗机构规范医疗服务行为,控制医疗费用的不合理增长。

  此外,通过在医疗保险审计系统中嵌入医疗知识库、用药规则知识库和医疗保险政策知识库,还可以提高大数据分析和筛选的科学性,最大限度地保证医疗服务行为的真实性、合法性和合理性,使医疗保险资金能够用在最前沿。

  保险类型互补提高互助能力!

  于还表示,推进基本医疗保险和社会保险并轨试点,也有助于提高医疗保险基金支付能力,降低管理成本,规范医疗保险制度。

  以生育保险和大病医疗保险为例,于说明生育保险和大病医疗保险具有互补的属性。当生育率高且生育保险频繁使用时,这意味着人口大多处于生育年龄。此时,大病医疗保险的参保比例将会很低。此时,不同类型保险之间的融合与互补无疑能够提供医疗保险的互助能力。

  同日,国务院办公厅发布了《职工生育保险与基本医疗保险相结合实施试点方案》,要求职工生育期间生育保险待遇不变。各地要保证参保人员的相关待遇不降低,并平衡基金。生育保险由职工基本医疗保险经办机构统一管理。

  至于两种保险合并实施后可能产生的流程影响,生育保险中的生育医疗费用发生在医院,流程与医疗保险的运作类似,所以目前由合并处理。生育保险由雇主支付。因此,合并后,雇主少了一个支付程序,这将减轻雇主的交易负担。同时,也有利于节约管理机构的资金和成本,提高资金的互助能力和处理效率。

  北京商报记者冯涛·常雷。

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